¿Es posible resumir el vertiginoso desarrollo de la Medicina en las últimas cuatro décadas? Los avances han sido muy destacados en muchos ámbitos y, sabiendo que alguno relevante quedará fuera, estos son los 40 más destacados, especialmente en el campo de la farmacología.
Su aparición, en 1982, rompió una sequía de 40 años sin novedades en fármacos antivirales desde la penicilina. Supuso un hito contra el virus del herpes simple y el de la varicela-zóster, acelerando la cicatrización de varios de los síntomas asociados a estos trastornos. Pero sigue siendo necesaria la investigación de nuevos antivirales y, sobre todo y ante la aparición de numerosas resistencias, de nuevos antibióticos. Uno de los pocos comercializados recientemente, el ciprofloxacino (el primero de la familia de las fluoroquinolonas), se remonta a 1987. Los datos de la OMS de 2021 señalan que solo hay 27 antibióticos en desarrollo clínico contra patógenos que se consideran prioritarios.
También en 1982 comienzan a comercializarse fármacos biológicos como la insulina humana -que abrió la puerta de la biotecnología a la Medicina- y la hormona de crecimiento (en 1985), que suponen un cambio de paradigma en el manejo de enfermedades como la diabetes o en las deficiencias hormonales. Además, han tenido un gran impacto en otros campos, como el cáncer, la Dermatología, la Neurología y diferentes afecciones articulares, digestivas e inflamatorias, modificando la historia natural de varias de estas enfermedades, incluso con remisiones clínicas. Por otro lado, la pérdida de patente de muchas de estas moléculas ha propiciado la aparición de los biosimilares, que ha permitido ampliar su acceso.
Los trasplantes han protagonizado muchos de los titulares de los últimos 40 años. El último, el pionero de intestino en asistolia el pasado mes de octubre en el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Este -y otras decenas de miles de trasplantes- han sido posibles gracias a muchos factores. Dos de los más destacados son la extraordinaria coordinación y la aparición de los inmunosupresores, que evitan el rechazo del cuerpo al órgano trasplantado. Y la ciclosporina fue el pionero.
La anestesia pre-quirófano estuvo acaparada durante cuatro décadas por el tiopental, hasta que en 1983 el propofol se convirtió en la opción más usada, ya que permitía una sedación suave y de corta duración antes de la anestesia por inhalación, con una recuperación sin molestias (que sí causa el tiopental). Otra posibilidad es usar el propofol en el gotero para aumentar el estado de relajación. Al causar una pérdida súbita y significativa de la respiración, debe usarse siempre en un entorno controlado. El fármaco tuvo una gran repercusión al causar la muerte de Michael Jackson en combinación con lorazepam, cuando el artista lo usaba bajo prescripción para combatir el insomnio. El facultativo fue condenado por negligencia a cuatro años de cárcel. Por su parte, Luis Miguel Torres, presidente de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR), destaca el papel de los nuevos opioides con mecanismo dual-como el tapentadol, disponible en España desde 1988-, la escalera analgésica y el ascensor analgésico como métodos para el uso de fármacos.
La patología psiquiátrica es una de las principales preocupaciones en el campo de la Salud Pública. Las cifras de ansiedad, depresión, suicidio y otras enfermedades son objeto de debate constante. La aparición en 1983 de la buspirona -que se usa en combinación con el diazepam- supuso un primer paso para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada. Cuatro años después, la comercialización de la fluoxetina permitió el desarrollo de diferentes inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina para la depresión severa. En 1989, la clozapina llegó al mercado, cambiando el manejo de la esquizofrenia, aunque los riesgos que conlleva hicieron que se usara de manera restringida. Fármacos de nueva generación que inhiben los receptores de dopamina y serotonina, como la olanzapina, son más seguros al no causar síntomas extrapiramidales ni afectaciones sanguíneas. Posteriormente, han aparecido otros como la risperidona y la quetiapina. Pero persisten muchas incógnitas sobre el cerebro y su funcionamiento, con nuevas líneas de investigación con sustancias como la e-ketamina y la psilocibina.
La aparición del sida en 1981 estremeció a la opinión pública: una misteriosa enfermedad, de origen desconocido, empezó a matar a homosexuales, prostitutas, etnias como los haitianos y consumidores de drogas como la heroína. Fueron necesarios ingentes esfuerzos para combatir el estigma y convencer a la opinión pública de que era una enfermedad que podía afectar a cualquiera y no solo a los citados colectivos. Durante años, el diagnóstico fue una sentencia de muerte. Pero gracias a la colaboración público-privada y al empuje de las asociaciones de pacientes -que impulsaron la investigación-, en 1987 los pacientes dispusieron del AZT, un fármaco que había sido sintetizado dos décadas antes como antileucémico, pero que fue dado de lado por su baja eficacia. La aparición de la terapia antirretroviral en 1996 y de los inhibidores de la integrasa 10 años después, ha permitido que los pacientes tengan prolongadas supervivencias con buena calidad de vida. Ya se ha descrito la curación de casos puntuales y, quizá algún día, sean posibles las remisiones permanentes.
Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte en los países industrializados, pese a los ingentes esfuerzos para combatirlas. Pero el estilo de vida occidental, con altas tasas de alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo y alimentación inadecuada, supone un obstáculo imposible de superar. La aparición de lovastatina en 1987, la primera estatina, supuso un gran paso para combatir los niveles elevados de colesterol. Pocos años después, en 2007, la atorvastatina se convirtió en uno de los grandes blockbusters de la industria farmacéutica, con cifras de venta astronómicas. Los nuevos anticuerpos monoclonales para controlar el colesterol se han convertido en una de las principales esperanzas en este campo, pero su elevado precio está limitando su uso. Julián Pérez Villacastín, presidente de la Sociedad Española de Cardiología, subraya que son capaces de bajar los niveles de colesterol “hasta límites que antes creíamos insospechados”. Otros avances que destaca en su campo son el manejo del infarto con angioplastia y stent, los desfibriladores implantables para la arritmia, el uso de la ablación con catéter para la taquicardia y las mejoras en trasplantes y válvulas, como TAVI.
Las denominadas enfermedades olvidadas son uno de los grandes retos de la salud pública, con millones de casos al año. Una de ellas, la oncocercosis, sigue siendo una de las primeras causas de ceguera en los países en vías de desarrollo. La ivermectina logra aliviar sus síntomas y evitar su progresión. Además, es un ejemplo de los esfuerzos de la industria farmacéutica en el campo de la responsabilidad social corporativa (RSC), ya que el laboratorio productor lleva donándolo a ONG desde 1987, evitando millones de casos de ceguera. Las políticas de One health podrían lograr erradicar la oncocercosis y otras enfermedades como el zika, el dengue, la malaria, la úlcera de Buruli, la enfermedad del sueño. Pero la principal candidata a erradicar en la actualidad es el pian, que solo se encuentra en Papúa Nueva Guinea.
Como se ha comentado, los infartos de miocardio -junto a los ictus- son la principal causa de muerte en países de nuestro entorno. La aparición del activador tisular del plasminógeno supuso un hito en el manejo de los trombos, de las embolias pulmonares y de las trombosis venosas profundas. La aparición, a partir de 2010, de los anticoagulantes orales de acción directa ha supuesto un nuevo capítulo en su manejo, ya que, entre otras ventajas, no requerían ser monitorizados en un hospital, con menos efectos adversos que la warfarina, el tratamiento tradicional.
La interrupción del embarazo es uno de los procesos médicos más debatidos. La aparición de la mifepristona, que bloquea la progesterona, fue bienvenida y repudiada por diversas voces. En 1988 fue aprobada en Francia para la práctica de abortos médicos y comenzó a usarse, junto al misoprostol, en otros muchos países para terminar con los embarazos intrauterinos de hasta 49 días de gestación. La aparición, en 1999, de la denominada píldora del día después avivó el debate. Pero su uso se ha generalizado, pese a las críticas de que no es una medida anticonceptiva.
El primer inhibidor de la bomba de protones se comercializó en 1987, proporcionando alivio a úlceras pépticas, reflujo gastroesofágico y acidez estomacal, muy prevalentes en los países occidentales. Para Agustín Albillos, presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), un hito trascendental fue identificar Helicobacter pylori y establecer su relación patogénica con la gastritis asociada a úlcera péptica, así como con el adenocarcinoma y el linfoma gástrico. “Ello supuso un cambio conceptual considerándose que la úlcera péptica podía tener un origen infeccioso y replanteando su prevención y tratamiento. Las combinaciones de antibióticos eficaces en eliminar Helicobacter pylori permitió suprimir el agente etiológico de la gastritis y la úlcera péptica asociada, promover la curación y evitar la recurrencia de estas enfermedades”.
Hace cuatro siglos, Paracelso estableció que todas las sustancias curaban y sanaban. La diferencia dependía de la dosis. Quizá el mejor ejemplo es la toxina botulínica, que es el veneno más potente de la naturaleza y actúa paralizando los músculos al bloquear la liberación de la acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Esta propiedad se ha demostrado muy útil en determinadas patologías oftalmológicas y musculares, como última opción en migraña, en problemas de sudoración excesiva y, especialmente, para eliminar arrugas, lo que ha propiciado su popularización con el nombre de bótox.
El primer triptano contra la migraña, una de las enfermedades más incapacitantes, se aprobó en 1991. Posteriormente, se han descubierto nuevas familias de fármacos como los gepantes o los ditanes y nuevos abordajes, como la toxina botulínica y los anticuerpos monoclonales.
La lucha contra el tabaco es otro de los grandes retos de la salud pública. La aparición en 1991 de la terapia de reemplazo de nicotina fue un primer paso. Posteriormente han aparecido numerosas opciones, entre las que destacan vareniclina (con efectos adversos destacados) y bupropión. En la actualidad, se sigue investigando para lograr métodos más eficaces. En el campo de la patología pulmonar, Eusebi Chiner, neumólogo y director de Separ Pacientes, destaca también la aparición de los broncodilatadores LABA y LAMA, en combinación con esteroides inhalados, para la EPOC y el asma (donde se dispone también de biológicos autoinyectables). Además, han aparecido avances en bronquiectasias, las terapias respiratorias domiciliarias, la hipertensión pulmonar, la fibrosis pulmonar, la cirugía torácica y el trasplante pulmonar.
El envejecimiento progresivo de la sociedad ha propiciado que se disparen los casos de demencia, especialmente de enfermedad de Alzheimer. La búsqueda de un fármaco que detenga la enfermedad e, incluso, que logre revertirla, ha sido uno de los objetivos más destacados de la industria farmacéutica en las últimas décadas. La comercialización del inhibidor de la colinesterasa tacrina, en 1993, supuso un modesto primer paso. Su propensión a la toxicidad hepática hizo que se sustituyera por donepezilo y, posteriormente, por la memantina. La polémica aprobación de aducanumab el año pasado ha abierto la puerta a nuevos abordajes, como la inhibición de la gammasecretasa. La terapia celular podría ser también una opción que se está investigando.
La osteoporosis es otra de las enfermedades del envejecimiento que causa una enorme carga a los sistemas sanitarios, tanto por su morbilidad como por la mortalidad que acarrea. El primer bifosfonato que se comercializó para su tratamiento fue alendronato, en 1995, que disminuye el número y acción de los osteoclastos, responsables de reabsorción de tejido óseo. Posteriormente han parecido numerosas alternativas, como ramoxifeno, teliparatida, denosumab, romosozumab o la terapia de reemplazo hormonal.
Lanzada en 1939 con el objetivo de reemplazar a la morfina, fue sintetizada en 1996 para que fuera liberada de manera lenta y continuada. Lamentablemente, causaba adicción y síndrome de abstinencia, pese a que se informó de lo contrario, convirtiéndose en uno de los alivios contra el dolor más vendidos. Cuando los adictos descubrieron que se podía consumir la dosis íntegra de una sola vez al machacar el comprimido, se desató en EEUU una crisis sin precedentes por consumo de opioides, que se ha saldado con miles de muertos, multas millonarias para los laboratorios comercializadores y una crisis de reputación de la industria, con documentales, series de televisión y películas que detallan el proceso.
Desde su aprobación en 1997, este inhibidor del receptor plaquetario PY12 está entre los fármacos más vendidos del mundo, superando en eficacia a la aspirina, junto a la que se puede pautar para lograr más protección cardiovascular. Posteriormente, se han comercializado otros fármacos similares, como ticagrelor o prasugrel.
Esta preparación sintética de la tiroxina abrió la puerta a los genéricos y a las bioequivalencias, pese a los esfuerzos por evitarlo de los propietarios de la patente (y a las críticas de los endocrinos a que el genérico no proporcionaba los mismos beneficios que la molécula original), pero la FDA no cambió su criterio.
Este fármaco, que actúa a la vez como estrógeno y antiestrógeno, fue autorizado para la osteoporosis en 1997 y, posteriormente, para el cáncer de mama, cuando se descubrió que muchos de los tumores de este tipo precisaban de estrógenos para desarrollarse. Los avances en este ámbito están siendo espectaculares, con tratamientos cada vez más precisos y personalizados, y nuevos subtipos de enfermedad, como el recién definido HER2low.
La hiperplasia benigna de próstata es una de las patologías masculinas más prevalentes, especialmente ante el envejecimiento constante de la población. La aparición de la tamsulosina, en 1997, permitió tratar a muchos de los pacientes sin cirugía, que se reserva como última opción.
El sildenafilo protagonizó, a finales de los años 90, una de las mayores campañas de publicidad de la historia de los medicamentos, reclutando incluso a famosos como el futbolista Pelé. Desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hipertensión, las erecciones que provocaba como efecto secundario hizo que se analizara como tratamiento de la disfunción eréctil. Posteriormente, han aparecido otras opciones con mayor rapidez de acción, como tadanafilo y vardenafilo. El reto continúa siendo descubrir una versión para mujeres.
Comercializado en 1998, este anticuerpo monoclonal recombinante cambió el manejo del cáncer de mama. La historia de su descubrimiento se recogió en un telefilm estrenado en 2008 y protagonizado por el músico y actor Harry Conick Jr.
El hallazgo en los años 90 del papel fundamental del TNF en la artritis reumatoide puso en marcha la investigación para el desarrollo de biológicos que inhibieran su actividad. Los primeros, comercializados a finales del siglo XX y comienzos del XXI, fueron etanercept, infliximab y adalimumab.
Pocos fármacos tienen el privilegio de protagonizar la portada de la prestigiosa revista Time. Imatinib lo logró el 28 de mayo de 2001, con el titular “Hay una nueva munición en la guerra contra el cáncer. Y estas son las balas. Pastillas revolucionarias como imatinib combaten el cáncer centrándose solo en las células enfermas. ¿Es esta el avance que estamos esperando?”. El fármaco se continúa usando, dos décadas después, con numerosas indicaciones hematológicas y oncológicas.
La aprobación de estos dos fármacos, en 2003 y 2004, supuso un paso más a la Medicina personalizada y al diagnóstico molecular de algunos tipos de cáncer. Como recalca Enriqueta Felip, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), “el diagnóstico molecular es el pilar fundamental de la Oncología moderna. Con el desarrollo de los biomarcadores se ha logrado identificar y afinar el conocimiento de distintas vías moleculares que intervienen en la proliferación de la célula tumoral y en el desarrollo de mecanismos de resistencia a los tratamientos”.
Los partos prematuros continúan siendo una de las principales causas de muerte perinatal en los países desarrollados. Pese a que la progesterona se desarrolló a mediados de los años 50 y se usaba con frecuencia, no fue hasta 2003 cuando recibió un empuje definitivo al ser avalado por las autoridades estadounidenses.
Otro fármaco fundamental en Oncología, el primer antiangiogénico, que fue comercializado en 2004 y que se convirtió en el medicamento de su área terapéutica más vendido del mundo, con numerosas indicaciones.
Las vacunas han acaparado titulares durante los últimos 40 años: han erradicado la viruela, han reducido la incidencia de VPH (junto a los cribados) y han sido protagonistas indiscutibles en la carrera contra el coronavirus, con un esfuerzo sin precedentes de la comunidad científica. Estos avances están abriendo la puerta a su uso en campos como las enfermedades raras o el cáncer. Quedan asignaturas pendientes como el desarrollo de vacunas más efectivas contra enfermedades olvidadas, como la malaria, que ya cuenta con sueros con eficacia en torno al 40 por ciento.
La DMAE es la principal causa de ceguera. Tras diversos intentos de tratarla con diversos abordajes, como la terapia fotodinámica, en 2006 se desarrolló ranibizumab, a partir de bevacizumab, que se convirtió en una opción de tratamiento al ser sensiblemente más asequible que la nueva molécula.
Pese a que se había tratado de utilizar en numerosas ocasiones la inmunoterapia como mecanismo antitumoral, no fue hasta que la FDA autorizó fármacos como sipuleucel-T cuando comenzó a confirmarse su potencial. Hoy, es una herramienta más en Oncología, junto a quimioterapia, radioterapia y cirugía. “La inmunoterapia ha supuesto una auténtica revolución en nuestra especialidad, logrando respuestas duraderas y un control de la enfermedad a largo plazo en pacientes en los que el pronóstico hace años era infausto. Sin embargo, son precisos mayores avances que logren aumentar el número de pacientes que se benefician de estos tratamientos, así como estrategias que permitan revertir las resistencias a estos tratamientos. Para todo esto, es esencial la investigación, tanto clínica como preclínica, que nos permita seguir creciendo y ampliar estos avances a más pacientes ya que, lamentablemente muchos tumores, hoy en día, continúan huérfanos en la identificación de biomarcadores y terapias dirigidas”, subraya Enriqueta Felip, presidenta de SEOM.
La esclerosis múltiple es una de las áreas en la que más innovación terapéutica ha aparecido en la última década, con numerosas opciones como fingolimod, el acetato de glatiramero o natalizumab, entre otros muchos. Como recuerda Celia Oreja-Guevara, jefa de la sección de Neurología, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “hemos pasado de ver las consultas llenas de sillas de ruedas a no ver ni una”. El reto es lograr ahora la curación.
En 2011 se logra un nuevo hito en la lucha contra el sida al desarrollarse este bloqueante de la transcriptasa inversa. Los pacientes ya han alcanzado esperanzas de vida similares a los de la población general. De nuevo, la cura es el reto pendiente. ¿Será útil todo el conocimiento en inmunología que ha generado la pandemia?
Durante años, las escasas opciones terapéuticas abocaban a los pacientes con hepatitis C a sufrir cirrosis, a tener que ser trasplantados o a morir. Muchos de ellos se infectaron en transfusiones de sangre o por compartir jeringuillas. La aparición de agentes antivirales, como telaprevir y boceprevir, en 2011 supuso un antes y un después de la enfermedad. “Revolucionaron el tratamiento al conseguir la erradicación del virus en más del 98 por ciento de los pacientes tratados, siendo la primera infección viral crónica curable. Ello se ha traducido en una disminución de la mortalidad y el trasplante hepático por cirrosis y hepatocarcinoma por virus C”, recuerda Agustín Albillos, presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). Su llegada a España fue muy polémica, ya que los pacientes acusaron a las administraciones sanitarias de demorarla por su elevado coste, poniendo en marcha numerosas campañas de sensibilización de la opinión pública.
Tras 60 años sin novedades en esta área, la aparición de belimumab en 2011 supuso un paso adelante en su manejo. Recientemente, un tratamiento con CAR-T ha ofrecido una nueva esperanza a los pacientes.
Junto a los CAR-T y las terapias avanzadas, la terapia génica comienza a mostrar resultados muy esperanzadores en patologías tan distintas como la atrofia medular espinal, la hemofilia, el síndrome de Duchenne o la neuropatía óptica de Leber (NHOL) y otras enfermedades poco frecuentes de la retina. Numerosas líneas de investigación están abiertas. El manejo de las expectativas de los pacientes es uno de los grandes retos.
La Medicina genómica y las ómicas han sido algunos de los grandes avances de estos 40 años. El Premio Nobel de Medicina de 2022 supone, además, un espaldarazo a este ámbito, al reconocer el trabajo de Svante Paabo, impulsor de “una nueva disciplina científica completamente nueva, la paleogenómica”. Conocer nuestro pasado para conocer nuestro presente y futuro.
Nuestro cuerpo continúa albergando muchos misterios. La flora intestinal, con miles de millones de bacterias, ha comenzado a considerarse ya como un órgano más. Su papel clave en aspectos como la inmunología, la digestión e incluso el cerebro, está abriendo campos fascinantes de investigación, que pueden llevar a diferentes cambios de paradigma.
“Los avances en Radiología han convertido la especialidad en otra nueva”, destaca Asunción Torregrosa, presidenta de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Entre otras novedades, subraya la adquisición digital de las radiografías y la mejora de los equipos portátiles, que permiten realizar radiografías a pie de cama. “No obstante, el gran salto ha venido de la mano de cuatro factores: el primero es la evolución tecnológica, que supone tener equipos de tomografía computarizada, resonancia magnética, mamografía y ecografía de gran resolución espacial y temporal, lo que nos permite adquirir imágenes de gran calidad diagnóstica y en breve espacio de tiempo y con la mínima dosis de radiación posible. El segundo es el desarrollo de contrastes altamente seguros que junto con equipos de inyección automatizada y personalizada nos permiten realizar diagnósticos precisos al mejorar la diferencia entre las distintas estructuras corporales a estudio. El tercero es el avance informático que ha supuesto la creación de sistemas de almacenamiento de imágenes médicas, lo que permite el acceso inmediato a los estudios radiológicos de los pacientes, así como el posprocesado y análisis de la imagen médica obtenida. Por último, la radiología vascular e intervencionista que emplea técnicas mínimamente invasivas mediadas por la imagen médica permite diagnósticos seguros y tratamientos precisos sin necesidad de cirugía y con estancias hospitalarias muy reducidas”, resume.
La Atención Primaria ha demostrado, durante estos 40 años, ser el pilar fundamental sobre el que se basa la Sanidad. Antonio Fernández-Pro Ledesma, presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) destaca, además de la creación de la especialidad en 1978, la descentralización de la asistencia y el traspaso de las competencias a las Comunidades autónomas. También considera relevante la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, “que regula las condiciones de ejercicio y los respectivos ámbitos profesionales, así como las medidas que garanticen la formación básica, práctica y clínica de los profesionales. La creación de la historia clínica digital, a pesar de que lo ideal sería que fuera única para todas las comunidades autónomas, puesto que en la actualidad cada una tiene la suya, así como la implantación de la receta electrónica interoperable, son otros de los hitos que debemos recordar”. Sin embargo, como recalca, “aún nos queda un largo camino para poder utilizar mejor las tecnologías de la información y comunicaciones que, a la vez de suponer un reto y una gran oportunidad, entraña riesgos que debemos sortear. En definitiva, lo acontecido durante estas cuatro décadas ha forjado un modelo de Medicina de Familia que, a pesar de todo, sigue manteniendo una serie de fortalezas que le imprimen carácter; la primera es la cualificación de sus profesionales sanitarios, el trabajo en equipo y el seguir siendo la puerta de entrada al sistema, cuestiones que deben ser reforzadas y potenciadas para poder mantener el mismo modelo asistencial; si no, el tiempo nos lo dirá”.
Con información del libro ‘La historia de los medicamentos. Del arsénico a la viagra, 250 hitos en la historia de los medicamentos’. Escrito por Michael C. Gerald, traducido por Nuria Aparicio y editado por Librero en 2015.
Patología respiratoria crónica
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